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Editora

Sigrid Rodríguez C.

 

 

 

 

 

What is the Ecuadorian Society of Bioethics? 

 

The Ecuadorian Society of Bioethics – SEB – was founded in Quito  in 2003 as a non-profit organization.  Its creation was motivated in part by its interest in the diversity of  various actors in civil society organizations and a desire to provide a place for dialogue and multiculturalism to address the conflicts that confront humanity as a whole such as globalization, the development of medico-biological research, biotechnology and data processing as well as a concern for human rights abuses, the destruction of our living planet, conflicts that put in danger the survival of all species, the rights and obligations of individuals, sustainable development,  social justice, equality and protection for of all forms of life. 

 

Considerations that affect all countries and the world’s populations are gaining in importance each day as they impact decision-making in scientific, cultural, social, economic, political, and scientific fields.   Ecuador cannot remain on the sidelines as citizens become more aware and demand that their rights be protected.  It was within this context that the Ecuadorian Society of Bioethics (SEB) was established with a national management structure that over the years has included a collection of agreements and partnerships with important national and international organizations. 

 


 

¿Qué es la Sociedad Ecuatoriana de Bioética?

La Sociedad Ecuatoriana de Bioética -SEB- nace en Quito, en el año 2003, motivada por una parte por el interés de diversos actores de la sociedad civil por generar un espacio de diálogo amplio y pluralista para tratar los conflictos que confronta la humanidad con la globalización, el desarrollo de la investigación médico-biológica, la biotecnología y la informática;  preocupada por el atropello a los derechos humanos y a la depredación del bioambiente, los conflictos que ponen en peligro la supervivencia de la especie, los derechos y deberes de los individuos, el desarrollo sustentable, la justicia social, la equidad y todas las formas de vida.

Consideraciones que comprometen a todos los estados y población mundial, que cada día, adquieren mayor peso en la toma de importantes decisiones en los ámbitos científicos, políticos, económicos, sociales, culturales y humanos.  Ecuador no puede permanecer al margen del despertar de una participación ciudadana en demanda de la atención a sus derechos.  En este marco, surgió la SEB con una gestión nacional que incluye a lo largo de estos años una ser de convenios y alianzas con importantes institucionales nacionales y extranjeras.

 

 

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Y VULNERABILIDAD DE LA MUJER.

Autor: Agustín García Banderas

RESUMEN:

El presente artículo tiene dos partes: la primera trata de los determinantes sociales de la salud, que es el anverso de una medalla cuyo reverso es la enfermedad. Se hace un análisis de los modelos de atención sanitaria  predominantes a nivel global, de América latina y el Caribe,y se postula que las circunstancias en que las personas nacen, crecen , viven, trabajan y envejecen tienen tanta importancia como el sistema de salud y atención sanitaria. Estas condiciones son el resultado de la distribución del dinero, poder y recursos ,los cuales a su vez dependen de las políticas adoptadas.  En la segunda parte se desarrolla como tesis que la vulnerabilidad  es un determinante social que se encuentra inmerso en una determinación social del proceso salud enfermedad, pero tiene caracteres específicos en el ´género femenino con formas propias de expresión.

Palabras clave: Determinantes sociales de la salud, vulnerabilidad de la mujer.

ABSTRACT:

This article has two parts.The first deals the social determinantsof health which is the obverse of a medal, the reverse of which is the disease.We make an analysisof the prevalen models at a global level and in Latin American and the Caribean and we postúlate that the circunstances in wich peopleare born, grow up ,live, work and grow oldare as importantes the sistem of health and health care. These conditions are the result  of the distribution of money, power and resources. At a global level,but also at national and local levels, which in turn dependon the policies adopted.

IN the second part we develop the tesis that vulnerability is a social determinant which is immersedin the health –disease process, buthas specific characters in the female gender with its own forms of expression.

Keywords : social determinants of healh. Vulnerability of woman.

 

INTRODUCCIÓN : La O. M.S. ha definido a la salud como “el estado de perfecto bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad”. Si analizamos este concepto con cierta reflexión habremos de concluir que es utópico y propio de una sociedad que proclama el estado de bienestar o “Welfare State” como un ideal a alcanzar, que en la actualidad es difícil tenerlo en los países desarrollados y mucho menos en los países en vía de desarrollo, eufemismo con que se designa a los ubicados  en el hemisferio sur (África, América latina y región del sudeste asiático) , que comparten las enfermedades propias de la pobreza y el hambre: morbi mortalidad materna e infantil, desnutrición, enfermedades infectocontagiosas producidas por parásitos y bacterias, vale decir un perfil epidemiológico que tiene como causa determinante la injusticia social y la indigencia.

Para ver estos cuadros de miseria abyecta no hace falta tornar la vista a los países africanos  sino mirar en las noticias cotidianas a una población famélica que sobrevive sumergida en el fango y escombros cuando azota el invierno , o en los campos áridos y osamentas calcinadas de animales cuando el verano quema los cultivos y produce sequías prolongadas; en estos casos no se puede hablar de salud sino de omnipresencia de enfermedad.

 

El ejercicio médico en la segunda mitad del siglo XX y en  lo que va del siglo XXI, se puede dividir a “groso modo” en una medicina estatal a cargo de los gobiernos correspondientes, la misma que se ejecuta a través de dispensarios médicos del Ministerio de Salud pública y de la seguridad social, a los cuales acuden pacientes de clase media e inferior desde el punto de vista socioeconómico, las mismas que constituyen la mayoría de la población de América latina y el Caribe. El denominador común de estos servicios es la desigualdad entre una gran demanda y una oferta limitada tanto en personal sanitario como en medicamentos.

En el extremo superior se puede observar un ejercicio privado de gran desarrollo tecnocientífico, con equipos sofisticados, de última generación que se interponen entre el paciente y el prestador de salud ; la atención se efectúa en lugares elegantes a los que concurren los privilegiados de la fortuna que pueden pagar los altos precios que cobran. Estos pertenecen a sociedades medicalizadas, en las cuales el mercado de la salud se ha convertido en una nueva religión, de la que son templos los hospitales de lujo  y los médicos  son sus pontífices.

En ninguno de los dos modelos los pacientes se sienten satisfechos a causa de la deshumanización de la atención.

La salud y la enfermedad son el anverso y reverso de una misma moneda , y este concepto debe aplicarse tanto a nivel individual como a nivel general y social. Los seres humanos necesitan vivir en sociedad para desarrollar sus potenciales; al formarse los estados mediante el contrato social, estas entidades tienen la obligación de velar por la salud colectiva mediante la infraestructura sanitaria: (alcantarillado, urbanización , ambiente sano tanto en lo corporal como en lo anímico) ; cuando estas condiciones están presentes, las enfermedades disminuyen “per se”  su incidencia, es un hecho citado por M.Foucault e I. Illich entre otros , que la tasa de tuberculosis bajó aún antes de estar disponible la quimioterapia específica   , lo que es atribuible a la mejora de las condiciones socioeconómicas , a la aplicación de normas de higiene y saneamiento ambiental, a la disminución de la virulencia bacteriana y a las mejores defensas de los organismos huéspedes.

Determinantes sociales:  (http//www.who,int/social_determinants/es/)

La O.M S. da la siguiente definición:”Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen”. Estas circunstancias, incluído el sistema de salud, son el resultado de la distribución de los recursos, el dinero y el poder a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.

Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la atención sanitaria.

La OMS preocupada por las inequidades ocurridas, creó en el 2005 la Comisión de “Determinantes sociales de la salud”, encargada de ofrecer asesoramiento respecto de la forma de mitigarlas. Este organismo presentó su informe en el 2008 ,el mismo que contiene tres recomendaciones generales:

1.-) Mejorar las condiciones de vida cotidiana.

2.-) Luchar contra la distribución desigual de poder, dinero y recursos.

3.-)Medición y análisis del problema.

Creo que las conclusiones anteriores merecen un comentario: este diagnóstico está hecho hace mucho tiempo  y son verdades de Perogrullo; los políticos de todas las tendencias, especialmente los populistas se sirven de ellas para llegar al poder y mantenerse muchos años en el mismo.

Surge la pregunta ¿cómo se mejoran las condiciones de vida? ,las respuestas que se pueden dar son crear fuentes de empleo y de ingreso para gran parte de la población o la rebelión de las clases desposeídas para reclamar sus derechos.

Si se opta por el camino de la no violencia, creo que un sistema de impuestos justo de acuerdo al ingreso per cápita, lucha contra la evasión de impuestos y la corrupción generalizada ,reducción del Estado obeso por exceso de burocracia, serían los pilares fundamentales de una sociedad justa en la que la moral se practique desde el hogar y continúe a todo lo largo del ciclo educativo.

El diagnóstico está hecho como lo prueba el informe de la OMS del 2003 (Barataria Revista castellano manchega de de ciencias sociales# 7 2005- 2006). Aquí se señala que la tasa de mortalidad infantil es más elevada que en 1990 en 14 países africanos; más de 300 niños de cada mil que nacen vivos en Sierra Leona, mueren antes de cumplir los 5 años.

De las 57 millones de muertes prematuras ocurridas en el 2002, más del 98% sucedió en países pobres; en Zimbawue  la expectativa de vida para ambos sexos es de 37.9 años y en Angola de 39.9 años, lo que contrasta con las cifras de 80.6 en Suiza y 79.4 en España.

Estas cifras hablan por sí mismas y sobran los comentarios, pero no hay que olvidar que las enfermedades relacionadas con el tabaco causan cinco millones de muertes al año y que en Rusia, donde han colapsado lo servicios sanitarios y sociales desde la caída del comunismo en 1991, un hombre tiene un promedio de vida de 58.4 años.

Otros datos que demuestran la inequidad son los relacionados con el embarazo: según el Fondo de Población de las NN.UU (2002).de las 500.000 defunciones derivadas de la maternidad, el 99% ocurren en los países en desarrollo, las causas y posibles soluciones las expondremos en párrafo aparte.

La FAO (2002) informó que la malnutrición, el hambre y la miseria producen la mayoría de las discapacidades, para esa época había 815 millones de malnutridos en el mundo, 777 millones  en países subdesarrollados, 27 millones en países de transición y 11 millones en las economías desarrolladas.

La Comisión de determinantes sociales (C.s.d.h) creada por la OMS en el 2005 (http.//www.scielosp.org/scielo.php script= sci_artext&pid=SO864-3), tiene como idea central que la medicina y los servicios de salud, son uno de los factores que influyen sobre la salud de la población, siendo los principales la pobreza, el déficit de educación, la migración ,la discriminación social  especialmente contra la mujer, vivienda insalubre, falta de agua potable entre otras. La Comisión presentó su informe en el 2008 y luego de la publicación del mismo, la Asamblea mundial de la Salud adoptó una resolución que llama a la comunidad internacional, a la sociedad civil y organismos intergubernamentales a  abordar los determinantes sociales de la salud.

La OMS organizó en el 2011 una conferencia mundial sobre este tema en Río de Janeiro. Por su parte de la Asociación médica mundial en el 2009, formuló otra Declaración que apoya el enfoque holístico que coloca la igualdad en salud como centro- de la acción para alcanzar los Objetivos del milenio

Por declaraciones no falta , pero creemos que eso no resuelve nada ni disminuye los índices anotados. Los diagnósticos sobran y lo que hace falta es una posición frontal y definida con participación de los actores sociales y el empoderamiento de la comunidad.

 

De lo anterior se puede concluir que construir hospitales de segundo o tercer nivel en poblaciones de poca densidad demográfica no es lo más adecuado en los países en desarrollo, en los cuales debe ponerse énfasis en la “Atención primaria de salud”, que fuera propuesta el siglo pasado en Alma Ata ( 1978) como estrategia para alcanzar la “salud para todos en el año 2000”.Esto no se ha conseguido y como varias declaraciones ha quedado en una aspiración. Empero, la estrategia sigue siendo válida y debe aplicarse con el concurso de médicos generales y familiares y el establecimiento de un sistema de referencia y contrareferencia que cubra todo el territorio de diferentes países, este modelo se ha aplicado con éxito en Costa Rica , Cuba, Sri Lanka y el estado indio de Kerala ; en esta forma se ha dado atención de calidad a un 80% de la población; esto se complementa con obras de infraestructura sanitaria, agua potable , alcantarillado y programas generales de inmunizaciones. Este modelo deja de lado el paternalismo estatal propio de la visión populista para trabajar conjuntamente con la comunidad ,asignando a esta tareas y responsabilidades propias. La promoción y prevención deben ocupar un lugar prioritario sobre los actos puramente asistenciales.

Todo lo expuesto implica un compromiso político ético, honesto y alejado de la demagogia y corrupción, que ya fuera enunciado por Wirchow en el siglo XIX al hablar de la necesidad de una epidemiología sociológica y la receta para prevenir la enfermedad ,consistente en “ la educación acompañada de sus dos hijas :libertad y prosperidad”(Berlinguer G. 2007.- Revista cubana de salud pública vol.33). El mismo Wirchow afirmaba que la medicina es una ciencia social y la política es una medicina a gran escala”.y el salubrista ecuatoriano E.Granda afirmaba que lo que a principios del siglo pasado se gestó como Salud Pública se gestó como Salud Pública no pasó de ser una “enfermología colectiva” desde el enfoque clínico de enfermedad individual.

 Coincidiendo con estos criterios creemos que la respuesta desde América latina debe ser la Medicina Social, la salud colectiva y la Epidemiología crítica que no considere solo los determinantes aislados sino una “Determinación social”  como respuesta a la cultura hegemónica globalizada cuyo objetivo principal es la mercantilización de la vida y la medicalización de la salud. Esta propuesta se basa en el derecho a la salud consagrado en la Declaración universal de DDHH y en las Constituciones de los estados y en una participación comunitaria responsable en la que los líderes la representan pero las decisiones se toman por consenso basadas en el principio de solidaridad. De esta forma se aspira a que la relación sanitario usuario sea una responsabilidad compartida en busca de la salud y la eliminación  de las causas sociales de la enfermedad.

VULNERABILIDAD DE LA MUJER.-

En nuestro criterio, la vulnerabilidad es una situación que está ligada al tema de este artículo, ya que puede ser considerada como un determinante social de la salud y de la enfermedad.

Concebimos la vulnerabilidad como la susceptibilidad de los seres humanos de ser afectados por noxas internas o externas.Si partimos de este premisa, se puede considerar que todos somos vulnerables en mayor o menor grado a noxas de tipo general y a agentes particulares que pueden desarrollar susceptibilidad específica ya sea personal o grupal que  nos ponen en condición de inferioridad respecto a las demás; a guisa de ejemplo se puede citar el hecho de vivir en zonas de riesgo, sea por contaminación ambiental, inseguridad, posibilidad de catástrofes naturales o provocadas por el hombre, vivir en zonas de conflicto bélico, la ignorancia y la desnutrición entre tantos otros.

Se afirma que es un concepto relativo y dinámico que siempre se asocia con la pobreza ,pero también son vulnerables los que viven en aislamiento, inseguridad e indefensión (http://www.ifrc.org/es/introducción/disaster-management /sobre desast..). Lo contrario es la Resiliencia ( http://es.wikipedis.org/wiki/Resiliencia) que se define como la capacidad de los seres humanos para adaptarse positivamente a situaciones adversas. Al principio se enfocó como condición innata, pero luego se enfocó en factores familiares, comunitarios y culturales .Los investigadores del siglo XXI  entienden la resiliencia como un proceso comunitario y cultural, que corresponde a tres modelos:< compensatorio>, otro de <protección> y un tercero de <desafío>.

Algunos antropólogos definen al ser humano como “animal vulnerable” (Masiá Clavel 1998), ya que desde el  nacimiento y durante el primer tiempo de vida necesita del cuidado de los otros para sobrevivir, lo que le diferencia de otras especies que al poco tiempo de nacer se yerguen sobre sus extremidades e inician sus primeros pasos al amparo de la madre.

Por lo expuesto vamos a analizar en esta parte del artículo la vulnerabilidad como determinante social , y por el hecho de ser ginecólogo, voy a referirme de modo específico la que afecta a la mujer.

Desde el punto de vista biológico puede parecer que siendo la expectativa de vida nivel planetario mayor en la mujer que en el hombre, ella está menos propensa  a sufrir estos riesgos; empero en el transcurso del ciclo vital hay circunstancias desfavorables que citaremos a continuación que le colocan en inferioridad biológica.

El embarazo , parto y puerperio se consideran hechos para los cuales la mujer está dotada desde el punto de vista anatómico y fisiológico; si bien los adelantos de la Obstetricia ( mejor atención del parto) combinados con el uso adecuado de antibióticos, analgesia y anestesia más seguras, han disminuido la morbi mortalidad materna, en pleno siglo XXI persisten tasas incompatibles con una buena salud materna ( según datos de INEC 2014, la mortalidad es  5.4  por mil nacidos vivos en Ecuador.

Hay patologías propias del embarazo como las toxemias que cuando llegan a la fase de eclampsia, debe ser tomadas como un clarín de alerta y un llamado de atención al sistema sanitario, ya que esta situación debía haber sido detectada en los centros de atención primaria en el curso de un control prenatal bien hecho y en caso de exceder la competencia deben transferirse al segundo nivel de atención.

Las infecciones puerperales deberían ser la excepción en los partos institucionalizados, pero se siguen presentando con frecuencia preocupante en el medio rural y urbano marginal, lo cual también es una crítica a un sistema sanitario que se dedica a construir hospitales de gran complejidad y descuida a la población campesina, vulnerando el principio de justicia sanitaria que prescribe “casos iguales deben tener tratamientos iguales”.

Dentro de este acápite es preciso referirse a los abortos tanto espontáneos como provocados, poniendo de relieve que si bien se considera al aborto espontáneo un mecanismo del organismo para expulsar un embrión con problemas en la fecundación o en la nidación, también puede producirse por mala nutrición, traumatismos o esfuerzos físicos en trabajos que lo demandan, circunstancias inmersas en los determinantes sociales..

El aborto provocado puede considerarse una pandemia, por su diseminación a nivel mundial; en varios países se ha legalizado o está en vías de legalización en casos de violación o incesto y malformaciones detectadas en el curso del embarazo. En Ecuador el nuevo código integral penal (COIP) mantiene la despenalización para casos de grave peligro de la salud o vida de la madre.

En estos casos de gran componente social e impacto familiar, se debe considerar el dilema que se presenta entre la legalidad y la legitimidad del acto, dado por el respeto a la “objeción de conciencia” por parte del personal de salud, sin que esto implique el abandono de la paciente. La Declaración de Oslo es la que regula en forma ética el aborto terapéutico .

Otro tema que debe ser incluido en relación a la vulnerabilidad femenina, es la discriminación para el trabajo que se hace en empresas públicas y privadas al negarse al pago de licencias y subsidios prescritos en la legislación.

La discriminación se manifiesta también en la diferencia en las remuneraciones (Ecuador INEC 2017) una empleada gana en promedio 277dólares, en relación con los 354 que gana un varón. En relación a la escala numérica, en América latina, 30% de mujeres participa en política, 9.2% ocupan cargos ejecutivos y 8.5% son miembros de juntas directivas (BID 2016)       

Para concluir el acápite de vulnerabilidad biológica hay que recordar  el porcentaje de mujeres que son afectadas por Ca de cérvix, enfermedad que se considera de transmisión sexual,  cuyo  agente es el HPV ; pertenecen también a este grupo la Sífilis , gonococcia, clamidia y VIH /SIDA que afectan a estratos socio económicos bajos que viven en medios de promiscuidad, analfabetismo y abuso sexual. Cabe anotar que en países subdesarrollados estas infecciones se adquieren con mayor frecuencia a través de relaciones sexuales con parejas estables.

Es preciso recordar que la baja escolaridad especialmente a nivel rural, determina el trabajo temprano en el campo y aquellas mujeres que han migrado a las ciudades encuentran trabajo en el sector doméstico o son víctimas de engaño, explotación sexual y prostitución, con el riesgo consiguiente de enfermedades de trasmisión sexual y embarazo adolescente que constituyen patologías propias de esta etapa de la vida.

Los métodos contraceptivos (DIU, químicos, hormonales y ligadura tubaria), son distribuidos en los centros de salud a la población femenina a sabiendas de los efectos adversos que producen, esto se atribuye a la actitud machista de una sociedad que no acepta la vasectomía sino en bajo porcentaje , en cambio la esterilización tubaria es el método preferido en Ecuador.

VIOLACIÓN ,ACOSO SEXUAL, FEMICIDIO.-

Violación: Hay varios conceptos ,el que hemos adoptado es la práctica sexual no consentida con una persona del mismo sexo o del otro, independientemente del estado civil o de la edad; de esta manera se incluyen como violación las relaciones forzadas en matrimonios y parejas estables , que se dan con bastante frecuencia y en la que los seres humanos son usados como medios para dominación, placer o ambos, lo que se califica como atentado a los derechos humanos de las víctimas.

La tasa de este delito en América latina y el Caribe y por ende en Ecuador tiende a una elevación en los últimos años, lo que lleva a pensar en la relajación de la moral, afán de dominio, celos, promiscuidad, como posibles causas, las mismas que coinciden con los determinantes sociales de la salud y enfermedad.

Acoso sexual: Se lo define como una conducta indeseable de naturaleza social en el sitio de trabajo, que hace que una persona se sienta ofendida, humillada o intimidada. La OIT la cataloga como una discriminación de género y una forma específica de violencia contra las mujeres.

 

El femicidio es el asesinato de una mujer por el hecho de ser mujer. El feminicidio, según la Wikipedia ( https//.wikipediaorg/wiki/feminicidio) es una situación de patente inactividad de los estados frente a estos delitos. Es un caso extremo de violencia en una cultura patriarcal y forma parte del concepto de violencia de género.

En Ecuador en el 2014 se contabilizaron 1303 muertes violentas, 179 fueron mujeres y 97 de estos casos (54%) se calificaron como femicidios. De los 12 países con las tasas más altas de femicidio cinco son de América latina ( El Salvador, Guatemala, Honduras, Colombia y Bolivia).

El aumento de estos crímenes en los últimos años nos lleva a postular la existencia de un sistema judicial incorrupto que aplique las sanciones estipuladas en los códigos de los diversos países y en nuestro caso el COIP, (Código orgánico integral penal), pero las acciones punitivas son secundarias y se dan cuando ya se han cometido los delitos, por lo tanto las acciones de prevención deben centrarse en el combate a la pobreza a la inequidad ,ignorancia y otras  que afectan de manera especial a las poblaciones vulnerables.

 

COLOFÓN.-

Hemos tratado en un solo artículo dos temas en apariencia independientes, pero que a nuestro juicio distan de serlo, ya que la pobreza, , marginalidad, baja escolaridad, desempleo ,y promiscuidad son una lacra social que padecen muchos sectores de nuestra población y que afectan de manera especial a las mujeres y por eso se considera un género vulnerable. Personalmente,  como ginecólogo  creo que es mi responsabilidad presentar este aporte que es un resumen de las causas específicas de vulnerabilidad femenina, orientada a la búsqueda y aplicación de soluciones en el corto, mediano y largo plazo.   

Quito 24 de mayo de 2017

Agustín García Banderas

      


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