RESUMEN.-
El presente artículo tiene el propósito de abordar el principio de Justicia, su evolución a través del tiempo, las diferentes corrientes de pensamiento y los dilemas éticos que surgen al momento de aplicarlo en el ejercicio y la administración de la Medicina. Planteado de esta forma, habremos de convenir en que el enfoque debe ser desde la macrobioética y no solo desde la relación personal médico – paciente. Los problemas y dilemas que afrontan los prestadores de salud en la toma decisiones, involucran a toda la sociedad y por ello el enfoque hay que darlo desde una perspectiva de Bioética social.
Palabras clave: Bioética, justicia social, dilemas.
INTRODUCCIÓN.-
Desde que la especie humana fue conformando sociedades y posteriormente civilizaciones, mediante el “contrato social”, su accionar se ha desarrollado según normas universales de libertad, justicia, solidaridad y respeto mutuo. Dentro de estos parámetros, el principio de igualdad o justicia, cobra gran importancia y se plasma en el derecho, primero consuetudinario y posteriormente positivo.
El principio de justicia como ideal ético es anterior a su consagración como derecho positivo, que es el que da la fuerza obligatoria a las ideas. Veremos a continuación la evolución histórica de estos conceptos.
Se considera a Grecia la cuna de la civilización occidental, en cuanto se refiere al pensamiento filosófico y la actividad artística y el ejercicio de profesiones como la Medicina; por tanto se puede afirmar que es necesario un enfoque de la justicia sanitaria dentro del entorno de la justicia en general.
Hace XXV siglos, Aristóteles definió los conceptos de Justicia distributiva y Justicia conmutativa (Camps V. editora Tomo I .2002).
La justicia conmutativa es la que se da entre ciudadanos de igual nivel en las transacciones de bienes de valor igual o semejante, por tanto se da entre particulares y por ende pertenece al ámbito del Derecho privado.
La justicia distributiva es aquella que tiene lugar entre el Estado y los súbditos, vale decir el reparto equitativo de beneficios y obligaciones. Por esta razón, pertenece al ámbito del Derecho público.
Se considera a Roma como la cuna del Derecho. Roma en su engrandecimiento imperial conquistó a Grecia, pero a la vez absorbió los conceptos de justicia de los griegos y los aplicó, creando de esta forma el Derecho Romano que ha perdurado en occidente a través de los siglos. En efecto, Napoleón se inspiró en él para disponer a los juristas la elaboración del Código que lleva su nombre y este fue a la vez el modelo del Código que Andrés Bello formuló para las colonias americanas ; en las facultades de Jurisprudencia todavía es una asignatura el Código Romano.
La doctrina de la Justicia en Roma, ha quedado plasmada para la posteridad en las siguientes frases de Ulpiano y Tertuliano: “Dar a cada uno según su derecho” y “ La justicia es la permanente y constante voluntad de dar a cada uno lo suyo”, pudiendo interpretarse en el sentido de que todos los seres humanos, por el hecho de ser tales y tener necesidades ,tienen el derecho de que la sociedad las satisfaga.
Continuando a grandes rasgos con estos breves datos históricos, pasamos a la Edad moderna, en la cual predominan las doctrinas contractualistas, que pueden resumirse en los siguientes conceptos: los ciudadanos construyen la sociedad y delegan al Estado la protección de sus derechos naturales vida, salud, propiedad, libertad, justicia ). Esta es la doctrina clásica de la revolución francesa, la misma que ha influido en el pensamiento de las generaciones posteriores, hasta llegar a la nuestra.
Entre los filósofos más destacados de esta tendencia contractualista y pensamiento liberal pueden enunciarse los nombres del inglés John Locke y el ginebrino J. J. Rousseau. Ellos proclaman las libertades y el contrato social como fundamento de sus doctrinas.
Enfoque Marxista.- (Igualitarista)
La Declaración de derechos del hombre y del ciudadano, fue el emblema de la revolución francesa que enfatizaba los conceptos de libertad y propiedad, lo que iba a dar como resultado el desarrollo del modelo capitalista que culminaría en la llamada “revolución industrial”. Como reacción a este modelo surgieron la doctrinas socialistas, cuyos máximos referentes se consideran a Marx y Engels; esta doctrina igualitarista proclama que “A cada uno se le debe exigir según su capacidad (salud) y dársele según su necesidad (enfermedad).
Estas ideas se aplicaron en los inicios de la revolución rusa (1917), pero a la postre demostraron que desde el puntos de vista práctico resultan casi inaplicables al campo de la salud por los inmensos gastos que se requieren. Posteriormente veremos los modelos que han surgido como alternativas al extremo liberal y al extremo socialista, confirmando el antiguo aserto de Aristóteles que la justicia se ubica en el justo medio, como todas las virtudes.
En la Europa del siglo XX, durante la postguerra, cobran desarrollo las tesis enarboladas por la social democracia, de bienestar social para el mayor número de personas; se pone énfasis en los derechos de segunda generación (económicos, sociales y culturales) y de tercera generación derechos colectivos, y derechos de la naturaleza que constan como tales en la Constitución de algunos países, tal es el caso de Ecuador en la Constitución de Montecristi, vigente en la actualidad. Los derechos a la salud y a la seguridad social, de acuerdo a la Declaración universal de DD HH,( 1948) son de segunda generación
Puede considerarse a John Rawls el clásico exponente de esta doctrina, que trata de condensar el Estado de bienestar conocido como “Welfare State”.
Doctrina de John Rawls. (La justicia como equidad
Este filósofo norteamericano (1921 -2002) se preocupó de este tema y escribió entre otras, su obra fundamental la “Teoría de la justicia” en la que desarrolla su pensamiento estructurado, del que vamos a exponer las principales ideas: (universidad del Bosque.- Programa de bioética. Escobar J. 2002)
Define a la Justicia como equidad, en los siguientes términos: “En una sociedad bien organizada los miembros deben ser libres e iguales por aceptación mutua (contrato social). Como podemos ver es una posición intermedia entre el pensamiento liberal y el socialista.
Según Rawls, el Estado debe enfrentar las desigualdades y establecer los mecanismos de redistribución para compensarlas.
Pare esto formula la tesis central: “Todos los valores sociales: libertad y oportunidad, ingresos y riquezas, así como las bases sociales y el respeto a sí mismo, habrán de ser redistribuidos igualitariamente a menos que una distribución desigual de los mismos (uno o todos) redunde en una ventaja para todos, especialmente los más necesitados”.
Estos bienes primarios, deben ser determinados desde la llamada “posición original”, según esta, todos los seres humanos se ponen de acuerdo entre sí sobre aquellos bienes esenciales que son necesarios para vivir dignamente. Ellos ignoran si tendrán o no fortuna, inteligencia o buena salud, es decir miran todo lo que le sucederá a cada uno tras un “velo de ignorancia”.
Los bienes primarios están constituidos por los derechos civiles y políticos y por los derechos económicos, sociales y culturales.
De forma más específica son los siguientes:
1. Libertad de pensamiento y conciencia.
2. Libertad de movimiento y libre elección de ocupación.
3. La posibilidad de cargos y responsabilidad sociales
4. La renta para alcanzar los fines de cada cual y
5. Las bases sociales del respeto a sí mismo
Para ser justos o equitativos se deben formular los criterios de “maximax” ( maximizar las situaciones ventajosas de los sujetos desfavorecidos), y el maximin ( minimizar el perjuicio de los menos favorecidos).
Como resumen de lo anterior Rawls formula estos principios:
1. Las libertades civiles se rigen por el principio de igual libertad de ciudadanía
2. Los cargos y posiciones deben estar abiertos a todos conforme al principio de justa igualdad de oportunidades.
3. Las desigualdades económicas y sociales .deben cumplir el principio de diferencia, según el cual la distribución desigual de estos bienes solo es justa si obedece al principio del “Maximin” para mejorar las expectativas del grupo desfavorecido.
La doctrina de Rawls, se ha vuelto un referente obligado para todos aquellos que tratan el tema la justicia, tanto para apoyarlo como para criticarlo de manera excepcional. A continuación citaremos algunos autores que han postulado tesis y emitido opiniones sobre el asunto.
Norman Daniels.- Filósofo y profesor de la Universidad de Harvard, interpreta el derecho a la asistencia sanitaria (blog enero 2014) como parte del principio de igualdad de oportunidades propuesto por Rawls. El único sentido posible de ese derecho, es el de la asistencia sanitaria justa, lo que exige definir con precisión cuales son necesidades de asistencia médica y para ello Daniels usa como criterio “el funcionamiento típico de la especie”, según el cual, las enfermedades que exigen justicia sanitaria son “todas aquellas desviaciones de la organización funcional de un miembro típico de la especie”.
Según esto cae dentro de la justa igualdad una cirugía de apendicitis pero no una cirugía estética de nariz.; por lo tanto la salud no se identifica con el bienestar y la felicidad, como dice la definición de la OMS en i946, sino con el normal funcionamiento del organismo. Este criterio tiene prioridad sobre el de igualdad de oportunidades, es decir no hay una justa igualdad de oportunidades mientras no hay para todos iguales posibilidades de acceso al sistema sanitario. Tal criterio, agrega Daniels, debe sustituir al rawlsiano de los bienes primarios.
Ronald Dworkin.- Postula que el gasto en salud compite con el gasto de otros sectores indispensables para el desarrollo de las posibilidades humanas, como la educación, por lo cual sería injusto sacrificar a otros sectores, asignando fondos exclusivamente al sector salud. Aboga por un modelo de integración en el cual el gasto en salud se equilibre con el de educación y demás componentes del sector social. (Esta es la tendencia que está presente en el actual presupuesto de Ecuador).
Diego Gracia es partidario de la Ética de la responsabilidad, propugnada por Max Weber, quien distingue un momento principialista (la aplicación de principios universales) y un momento consecuencialista (se debe medir las consecuencias de los actos morales) . Esto dentro del campo de la justicia determina que hay que combinar los dos momentos para tomar la mejor decisión orientada al bienestar colectivo.
POSICIÓN DE LA BIOÉTICA LATINOAMERICANA.-
La corriente propia de Latino américa es de un corte social por definición. Empero para alcanzar su objetivo (protección de los más necesitados) hay que ser realistas. Así Pablo Rodríguez del Pozo, postula partir de la necesidad asistencial de los límites de la asistencia sanitaria. Se debe considerar el proceso de salud enfermedad como producto de los determinantes sociales por lo cual, se deben afrontar estos superando el modelo simplemente curativo e individual, a veces con demanda inducida de fármacos como aplican muchos médicos privados para dar un enfoque preventivo y comunitario.
Ramón Abel Castaño (1999) Propone un contrato social con la profesión médica que trascienda el principio de beneficencia del tipo hipocrático, pasando de una mentalidad que concibe la R M P como contrato entre privados, a una que aplica la justicia distributiva para el beneficio de todos.
Esto debe aplicarse de manera especial en los países del tercer mundo en los que hay que dar atención sanitaria con recursos siempre escasos
Otra doctrina que nos parece interesante es la de “MÍNIMO DECENTE” postulada por Charles Fried, según el cual la justicia distributiva debe interpretarse desde la perspectiva moral y no desde la jurídica: “Hay derechos porque existe un deber”, que es de beneficencia, el mismo que origina dos derechos:
1. El que obliga a los demás al auxilio de los necesitados, y:
2. El que obliga al Estado a atender la miseria de los súbditos.
De lo anterior deduce que la sociedad y el Estado, en obediencia del principio de justicia tienen la obligación de procurar un “mínimo decente”( vivienda, educación, asistencia sanitaria y alimento a todos aquellos que no puedan hacerlo por sí mismos.
Sobre el mismo tema, Bartomeu y Vidella ( 1996), dicen lo siguiente: “La salud no puede aislarse del medio ambiente, las condiciones socioeconómicas y laborales, los hábitos de vida y la alimentación. Esto revela lo impropio de otorgarle un Estatus especial… Hacerlo así no solo diluye la posibilidad de un abordaje más integral sino que se perpetúa un modelo médico sostenido por una concepción biologicista o unicausal de la salud- enfermedad”.
Por su parte Mainetti J. L. (2009), se refiere al trilema de la salud, que incluye:
a) Igualdad que es el derecho universal de los individuos a la atención organizada.
b) El derecho de cada paciente de tener la mejor atención científica y tecnológica disponible en su comunidad (Calidad).
c) Eficiencia o limitación en el gasto en salud, ya que resulta imposible satisfacer los dos primeros, sin afectar al resto de la población que tiene el mismo derecho y se estaría afectando a otros servicios de igual importancia como educación, seguridad y justicia.
Hay que tener mucho cuidado para enfrentar este trilema y establecer prioridades beneficiosas para toda la comunidad, a través de consensos.
Participo de este pensamiento. En el campo de la asistencia sanitaria se deben considerar dos niveles definidos perfectamente:
El del microdistributivo o de la asistencia clínica que enfrenta problemas de RMP. y exige todos los elementos que pone a disposición la tecnociencia para diagnóstico y tratamiento.
El del macrodistributivo: corresponde a la llamada ética social y se preocupa por la asignación de recursos siempre escasos, de una forma justa y estableciendo prioridades Vgr: campañas de inmunizaciones. Obras de infraestructura, defensa del ambiente, atención primaria. Estoy convencido de que los médicos debemos considerar los dos niveles y conjugar los principios de autonomía, beneficencia y justicia de tal forma que se cumplan las legítimas aspiraciones de toda la comunidad.
Una autonomía sin criterios de justicia, indica un comportamiento egoísta, que solo piensa en el bienestar propio e ignora el dolor y las necesidades de los otros.
MEDICALIZACIÓN DE LA SOCIEDAD.-
Existe en la sociedad actual un concepto erróneo, respecto de que salud y bienestar son términos sinónimos, esta idea, en mi opinión proviene de la definición utópica de la OMS de “perfecto estado de Salud, físico, mental y social”, propio de sociedades opulentas y hedonistas, en las cuales el bienestar se encuentra sobre todo otro valor.
A esto debe agregarse la idea también equivocada de la omnipotencia de la medicina actual a la que se han erigido nuevos altares, y en la que los hospitales de lujo son las catedrales y los médicos los pontífices de una nueva religión en una sociedad secularizada que ha reemplazado los valores tradicionales por el culto a la tecnociencia.
Esto se conoce como la “Medicalización de la salud”, propia de una corriente consumista, que en vez de garantizar la salud, la disminuye ya que la propaganda que se hace por los medios de comunicación colectiva, determina el consumo de muchos productos de eficacia dudosa o casi nula. En los grupos de amigos cada uno recomienda a los otros, “remedios” que usan a diario para prevenir o tratar enfermedades reales o imaginarias.
Si a esto se agrega que en los exámenes de laboratorio, se han bajado las cifras de glucosa, lípidos BUN y creatinina, ha aumentado el número de personas que se catalogan como enfermos y se configura el cuadro de la medicalización con el que se iniciaba este párrafo.
Párrafo aparte merece el relacionado con la inclusión de nuevos fármacos en el Cuadro Nacional de medicamentos básicos que sirve tanto al MSP como al IESS de base para las grandes adquisiciones de fármacos mediante subastas.
Mi opinión personal, compartida por muchos médicos y farmacólogos, es que en el Cuadro deben incluirse los medicamentos a partir de criterios epidemiológicos de magnitud y vulnerabilidad de las enfermedades, de modo tal, que con un número adecuado puedan cubrirse las necesidades de un gran porcentaje de pacientes Para ello hay que tomar en cuenta que la mayoría de pacientes debe ser atendido en el nivel primario y que a los niveles secundario y terciario deben ser referidos aquellos casos cuya complejidad lo amerite, estableciendo por ende un buen sistema de referencia y contrarreferencia, de tal manera que luego de haber sido atendidos en los servicios hospitalarios, retornen a su centro de salud de origen sin abarrotar los servicios hospitalarios. Lamentablemente en nuestro medio el paciente tiende a quedarse en el hospital, alegando que tienen mejores equipos, mayor surtido de fármacos y que los especialistas son mejores. Esta idea a veces es fomentada por los mismos médicos.
En el caso de enfermedades catastróficas y raras, están protegidas por normas constitucionales, y aquí es donde los administradores de salud deben aplicar a conciencia el principio de justicia sanitaria, basado en la epidemiología y la evidencia, para adquirir y usar sustancias debidamente probadas y acreditadas científicamente, que beneficien al paciente y no causen erogaciones fútiles a los servicios .No deben utilizarse fármacos en fase de experimentación y la guía debe ser la eficiencia y la eficacia para la sustentabilidad del sistema.
Hemos visto varias veces como se usa la propaganda a través de los medios de comunicación y hasta de redes sociales, para convencer al público de las bondades de productos que no tienen la calidad científica requerida, y mediante esta técnica se crea de manera artificial en el público la necesidad de su adquisición ya sea personal o demandando su compra por parte de los proveedores de salud.
El “Gran Farma” dispone de muchos recursos, tanto económicos como de mercadeo, para introducir productos novedosos para su consumo. Vemos los más conocidos:
Estudios experimentales multicéntricos, que tiene su sede en los países ricos donde proliferan las farmacéuticas, los países del tercer mundo son los escogidos para proporcionar “ conejillos de indias” de esta forma: seleccionan unos diez especialistas del producto de quieren ensayar y les proporcionan un número igual de muestras del producto, pidiendo que los prueben en los enfermos de tal o cual patología; los datos del estudio serán reportados al laboratorio central y de acuerdo a la bondad del reporte, el “investigador” será premiado con un viaje al próximo Congreso de la especialidad, además su trabajo será publicado en las correspondientes revistas.
Otra modalidad consiste en catalogar a los médicos en distintas categorías: Los que recetan tal o cual producto con frecuencia, los que lo hacen con poca frecuencia, y los que no los recetan, esta información almacenada en una base de datos sirve de parámetro para el otorgamiento de “incentivos”. Los visitadores a médicos son los correos de este sistema.
Los Congresos son una excelente forma de promoción de todo tipo de productos, mediante los Banners, y pequeños obsequios a los asistentes (maletines, agendas, calendarios) con los que influyen en los clientes, especialmente estudiantes.; hasta un trato anticipado de doctor, crea una sensación de agradecimiento en los jóvenes.
La industria farmacéutica paga a editores de revistas, financia a conferencistas de prestigio se encarga de la educación médica continuada, como también del pago de Congresos de ética de investigación, en los que se producen consensos ,sobre temas de investigación diversos, que luego son presentados como referentes en los países periféricos (Vidal S. 2009). Todo esto encaminado a “flexibilizar” las normas vigentes sobre ética de la investigación.
Podríamos seguir abundando sobre este tema, pero no queremos alejarnos del tema central que es la “Justicia sanitaria y la asignación de recursos escasos en el sistema de salud.
El Derecho a la salud debe considerarse como un mandato al Estado para garantizar la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la atención de patologías, dentro de un marco de universalidad, equidad, eficiencia y solidaridad.
La OMS le da un carácter progresivo al Derecho a la salud, con el objeto de irlo alcanzando mediante un proceso continuo y gradual, que aspira a llegar algún momento a la equidad y cobertura total.
Este concepto difiere de la Definición de la misma OMS como “El estado de perfecto bienestar físico, mental y social”, que es totalmente utópico.
TIPOS DE SEGURIDAD SOCIAL.-
En el recuento histórico, el modelo Bismarkiano es el primero que se conoce a fines del siglo XIX, creado por El Canciller de Alemania, de este apellido. El objeto era la protección frente a los accidentes del trabajo, enfermedad y originalmente se llamó “Cajas de enfermos”
En Gran Bretaña (1911) se expide la “Ley del seguro sanitario”, que crea un sistema similar al prusiano en lo relativo a la atención sanitaria.
Un avance en Gran Bretaña (1942) es el “Servicio Nacional de salud” más conocido como el “Modelo Beveridge” que protege a toda la población en cualquier circunstancia. Se llama también “Estado de bienestar y funciona a través de un sistema socializado de medicina.
El IESS en nuestro país, sigue el modelo bismarkiano de principios de solidaridad y reparto de aportes tripartita Estado, empleadores y trabajadores, excepto en la década pasada.
En USA (1953) se crea el Departamento de Salud, Educación y bienestar, integrado por:
MEDICARE : Seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores de sesenta y cinco años)
MEDICAID : Son pagos de asistencia sanitaria para personas consideradas necesitadas por las autoridades locales.
OBAMACARE.- Es la Ley de protección al paciente y cuidado de la salud asequible ( 2010). Exige a los adultos no cubiertos por un para indigentes y plan de salud una cobertura so pena de multa. Establece una subvención estatal y prohíba a las aseguradoras la negativa de atención por preeexistencias y por género.
El IESS en el Ecuador sigue el modelo Bismarkiano de aportación tripartita ( Estado, patrono privado, y trabajador) Excepto en el el gobierno pasado (2007 – 2017) en el cual se suprimió el aporte estatal, como nunca había sucedido para gastarlo en latrocinios. Este es el mayor atraco que ha sufrido el IESS, que siempre ha sido objeto de deudas y consolidaciones de muchos gobiernos.
Hemos hecho un breve recorrido por los modelos de Seguridad Social, que son indisolublemente ligados al tema de Justicia sanitaria. Todo esto es perfectamente justo, pero en las sociedades capitalistas ha proliferado la llamada.
MEDICINA DEL DESEO, PROPIA DE UNA SOCIEDAD POSTHUMANISTA
Esta consiste en el deseo de perfeccionar la naturaleza, remover las imperfecciones, profundizar la belleza, afinar la inteligencia y hacer más felices a las gentes, y no solo curar al enfermo, aliviar al doliente y consolar al moribundo, que son los objetivos de la Medicina verdadera y humana.
A guisa de ejemplos pueden citarse la FIVET, Y LOS CAMBIOS DE SEXO, invocando como respaldo una Constitución garantista .
En este punto es indispensable formular estas preguntas relativas al tema que tratamos:
· ¿Todo gasto en salud está éticamente y justificado y es exigible en derecho?
· ¿El derecho a la salud y a la asistencia sanitaria han de ser cubiertos en toda u inagotable extensión, o hay límites de exigencia, pasados lo cuales ya nada puede exigirse en justicia?
· ¿Cuáles son estos límites y quién en la sociedad puede determinarlos y con qué criterios?
Las preguntas son abiertas y de las respuestas que demos dependerá la sostenibilidad del sistema.
Como la mayoría de respuestas han sido que este modelo es insostenible, se impone buscar :
POSIBLES SOLUCIONES.-
· No considerar a la salud como bien de consumo
· Evitar la medicalización fomentada por las farmacéuticas.
· Evitar la futilidad terapéutica en las U. C.I ( adecuación del esfuerzo terapéutico)
· En los servicios de neonatología ponderar las verdaderas posibilidades de supervivencia de los prematuros y su calidad de vida posterior.
· Establecer protocolos de acciones médicas y exámenes necesarios en cada una de las especialidades.
· Establecer un sistema de auditoría para garantizar su cumplimiento.
INQUIETUDES QUE SE PRESENTAN.-
Dentro de estas vamos a enunciar algunas como ¿Se debe realizar obligatoriamente trasplantes a personas de la tercera edad ¿
La respuesta es difícil, ya que se trata de seres humanos enfermos que tienen derecho a la vida de mejor calidad aunque sea poco el tiempo que les quede. La otra alternativa, puramente económica, sería no hacerlo, en eeste caso hay que tomar en cuenta que las diálisis permanentes son más costosas y no son medios definitivos sino que de ellas depende la vida.
POR FAVOR RESPONDER A CONCIENCIA.
Ya nos referimos a los criterios de inclusión de nuevos fármacos en el Cuadro Básico de medicamentos . Debe en este caso incluirse de acuerdo a la Medicina basada en la evidencia y no a necesidades creadas por la industria farmacéutica .
Otra inquietud es la obligación estatal de dar atención a enfermedades raras para las que no hay medicamentos de probada eficacia, sino máximo paliativos para prolongar la vida. Al respecto hay que recordar que la Constitución vigente determina la obligación de prestar atención a este tipo de afecciones. Por tanto son de obligatorio cumplimiento.
Otra que hay que traer a colación es la pregunta de si en la cirugía de prótesis debe haber copago por parte del paciente.
Nuestro punto de vista es que al tratarse de enfermos, cuya rehabilitación psicomotora depende de estos artefactos, no cabe el copago y se encuentra plenamente justificado en el caso de los “SETENTS”.
SOLUCIONES VIGENTES.-
Ante la magnitud de estos problemas ha habido preocupación en diversos países. El ejemplo más conocido es en U S A, el Estado de Oregón: El Oregón Health Plan.
En este caso, los ciudadanos preocupados, estudiaron los antecedentes históricos del problema. Y luego der justificarla:
· Aceptaron la necesidad del racionamiento.
· Enfrentaron opciones difíciles: Racionamiento por edad o por estilos de vida. En este caso nos inclinamos por el segundo, ya que la enfermedad ha sido provocada en parte por el paciente (bebedores y fumadores especialmente): en tanto que la primera recuerda a regímenes totalitarios.
· Estructura general de una solución ética, que tome en cuenta a la comunidad y no solo a grupos de expertos en medicina ética o finanzas.
· La necesidad de proteger el control democrático va acorde con la anterior ya que este tipo de decisiones debe tomarse a través de un referéndum.
· Consta la necesidad de proteger y respetar la ética profesional individual, ya que hay médicos que pueden no estar de acuerdo con el racionamiento
· Por último maximizar la cobertura asistencial, aunque suene paradójico maximizar la cobertura asistencial, considerando el valor que la sociedad de Oregón otorgaba a la prevención de la muerte, modos de incapacidad funcional, alivio del dolor depresión, cuidado materno infantil, enfermedades agudas u recuperables totalmente (apendicitis y otras 17 categorías de servicios sanitarios).
LA EXPERIENCIA DE SUECIA (1993).-
Suecia optó por definir principios éticos como guía para priorizar la asignación de recursos para la salud. Estos rezan como sigue: ( Duque J. H ,2001 )
· Dignidad humana la misma que exige que se reconozcan los mismos derechos para todos.
· Necesidad y solidaridad : Los recursos se deben dirigir primeo donde haya más necesidad y a grupos vulnerables que no pueden ejercer sus derechos.
· Costo efectividad : Obligación moral de buscar una relación razonable . La efectividad se mide en términos de mejora de la salud y calidad de vida.
Los suecos definen las siguientes pautas de aplicación:
· Una necesidad mayor tiene preferencia sobre una necesidad menor
· Necesidades de calidad de vida tienen tanta importancia como las de salud.
· Los niños y los discapacitados tienen prioridad mayor.
· Tratamientos e intervenciones que no aporten ningún beneficio, deben ser proscritos.
Como resultado de estos planteamientos se estableció la prioridad con cinco grupos de los cuales el más importante es “El cuidado de enfermedades agudas que ponen en peligro la vida y si no se tratan a tiempo conducirá a muerte prematura o incapacidad permanente; el tratamiento de enfermedades crónicas graves, los cuidados paliativos de pacientes terminales y el cuidado de personas con autonomía restringida.
LA EXPERIENCIA DE SOMERSET (INGLATERRA 1993)
Esta se basa en la incorporación de la opinión de la población y sus valores en el proceso de toma decisiones sobre justicia sanitaria..
El método para consultar al público consiste en grupos focales que se reúne tres veces al año, en su composición la utilización de 8 grupos pretende integrar una alta representación de la comunidad.
Los temas discutidos se basan en casos reales de interés ejemplo: la prioridad de los ancianos en la listeas de espera, la menor prioridad de los fumadores para un segundo By pass coronario o el no reconocimiento de lesiones musculares en deportes de aalto riesgo.
LA EXPERIENCIA DEL PAÍS VASCO (OSTEBA)
En España, en 1995 se promulgó el Decreto sobre ordenación de prestaciones sanitarias.
Se establecieron cinco categorías:
*Atención primaria
* Asistencia especializada
*Prestaciones farmacéuticas
*Prestaciones complementarias
¨Servicio de información y documentación sanitaria
Se definieron dos principios para para excluir servicios del paquete básico que se ofrece a toda la población:
– Cuando no hay suficiente evidencia sobre la seguridad de un procedimiento, no se lo incluye.
– Cuando no esté suficientemente comprobada la eficacia real en prevención, tratamiento, curación o mejora de la esperanza de vida, o disminución del dolor o sufrimiento.
– Además se excluyen tratamientos exorbitantes como cambio de sexo y mejoras cosméticas.
El modelo de priorización de Osteba, por los criterios (7) que se ponderan de 1 a 5 para cada tecnología, los que son evaluados por un grupo experto.
Estos son:
– Prevalencia de enfermedad
– Costo de tratamiento
– Variación de las tasas de uso
– Caga de la enfermedad para el paciente
– Potencial de los resultados para cambiar el estado de salud
Conforme a estos criterios, que me parecen bastante subjetivos, se establecieron 12 grupos prioritarios, entre estos el primeo es la atención al enfermo terminal y segundo uso de antibióticos en atención primaria.
COMENTARIO FINAL.-
Hemos expuesto las posibles soluciones que se han propuesto en países desarrollados, nos falta enunciar, que no desarrollar, otras del mismo tipo, como
La Catholic Helath Association en USA
Harvard Pilgrim Health Care Inc. De Boston.
Hay que tomar en cuenta que estos países pertenecen al primer mundo, con un nivel de vida muy superior al nuestro, que pertenecen mayoritariamente a razas que están acostumbradas a colaborar con el Estado y la comunidad mediante el pago de impuestos .Estas reflexiones me hacen pensar en la dificultad de aplicar cualquiera de los modelos expuestos en párrafos anteriores.
Hay que considerar nuestro estado socioeconómico e idiosincrasia, En Ecuador, los niveles de pobreza y desempleo son alarmantes y pueden llegar a la pobreza extrema.
A esto hay que agregar que la Constitución del 2008, vigente en la actualidad, entre las garantías, señala el Derecho a la salud sin ninguna restricción, lo cual en nuestro concepto es utópico. Y el tratar de aplicarlos, ha llevado a la quiebra de los principales servicios de salud.
Otro factor que influye es el paternalismo al que estamos acostumbrados y que en la última década tomó proporciones desmesuradas por las ofertas demagógicas que se hacían en las visitas políticas. Esto simplemente es incumplible y por ende decepciona a la población.
Como consecuencia de los dicho en párrafos anteriores, debemos llegar a la conclusión de que el aforismo “lo óptimo es enemigo de lo bueno” en este caso se cumple a cabalidad y por tratar de aplicar un sistema ideal pueden cometerse grandes injusticias.
Lo racional es aceptar que todo sistema sanitario a nivel mundial, que pretenda llegar a una cobertura universal, con la máxima calidad de atención, brindada con los equipos más sofisticados lleva al sistema sanitario a un “agujero negro” que absorberá todo lo destinado a otras prioridades estatales como educación y seguridad.
Si se acepta este principio, a continuación se deben tender puentes de consenso, entre usuarios, sociedad civil, médico de atención de servicios públicos y privados, administradores de servicios de salud y políticos honestos ( no se puede olvidar que seria y responsablemente se deben formular políticas a largo plazo en todos los sectores, que se constituyan en políticas de Estado)
Pero los Estados solos no pueden implementar decisiones de tanta magnitud y trascendencia, por sa razón deberíamos apoyarnos en los planteamientos de Pablo Rodríguez del Pozo, (argentino) y Ramón Abel Castaño, que proponen un enfoque latinoamericano del problema tomado del libro (Justicia sanitaria, volumen 9 de la Universidad del Bosque .2002) dirigido por el maestro Jaime Escobar Triana.