Fernando Savater, en su obra “El valor de elegir”( 2003.), afirma lo siguiente: “¿Qué es lo que define al ser humano? . No los instintos o nuestra dotación genética, tan semejante a los de otros animales, sino la capacidad de de decidir e inventar acciones que transforman la realidad y a nosotros mismos. Esa disposición llamada “libertad” es nuestra condena y también el fundamento de lo que consideramos nuestra dignidad racional”.
La praxis de la medicina está regulada por varias Declaraciones de ética, cuyo exponente más antiguo , como referente histórico es el Juramento Hipocrático, y en el siglo XX la Declaración de Ginebra (1948) y el Código de ética de la Asociación Medica Mundial (1949) entre los principales; estos constituyen el marco ético legal del quehacer profesional.
Esa libertad inherente el ser humano es la que le obliga a tomar decisiones durante su existencia. En el caso de la Medicina este carácter decisional se acentúa, por cuanto no se refiere solamente a sí mismo sino que involucra a otras personas que son los pacientes y sus familiares. Surge así el concepto de “Ética de la responsabilidad”, concebida como la obligación que se tiene de responder moralmente de nuestros actos, ejecutados sin coerción interna o externa, y de las consecuencias de los mismos, ante nosotros y ante los demás (Blásquez Carmona et al 1999).
En el caso de la Obstetricia, hay que tener siempre presente que de nosotros depende la salvación del binomio madre niño , y se presentan dilemas éticos en los cuales la decisión es una balanza, que al inclinarse a uno u otro lado puede comprometer la vida misma. De esto surgen conflictos de conciencia, ya que la obligación primordial es la de tratar de salvar a ambos seres que ontológicamente tienen igual valor.
La práctica de la Obstetricia es un campo en el que se enfrentan dos tendencias irreconciliables: la una es la “sacralidad de la vida humana desde la concepción” y la otra es la posibilidad que se arroga la mujer de eliminar una vida que considera que le pertenece porque se encuentra creciendo en el interior de su organismo. El debate es arduo porque pertenece al terreno de las creencias personales; estimo pertinente citar una frase conocida de Ortega y Gasset: “las ideas se tienen , en las creencias se está”.(1983)
Estas ideas arraigadas son determinantes en la actuación del obstetra, basada en primer lugar en el dictamen de su conciencia y luego en las legislaciones vigentes en los diferentes países . En Ecuador la Constitución del 2008 garantiza el derecho a la vida desde el momento de la concepción hasta la muerte natural; El Código orgánico integral penal vigente tipifica las sanciones para los diversos tipos de aborto, para quienes participan en el acto doloso y las excepciones correspondientes.
DECLARACION DE OSLO.-
Estimo necesario en este punto hacer un comentario de la Declaración de Oslo, aprobada por la XXIV Asamblea de la A M M. en 1970, enmendada en Venecia en 1987 por la XXXV Asamblea de la A M M. y en Sudáfrica en el 2006 . Esta Declaración y sus enmiendas, dicen relación con la ejecución del aborto terapéutico, en circunstancias que pongan en conflicto los intereses vitales de la madre, con los de la criatura por nacer, planteando el interrogante de la interrupción deliberada del embarazo.(Ediciones El bosque 1998).
La primera recomendación es el respeto fundamental del médico a la vida humana, en la cual coincide con la Declaración Universal de Derechos Humanos y la ética natural, así como el punto de vista de diversas religiones.
· Proclama el respeto a las convicciones y conciencia individuales de los grupos “pro vida “ y “pro elección”
· Enfatiza el hecho de que la profesión médica no tiene capacidad para determinar las actitudes y reglas de una nación o comunidad en particular. Pero al mismo tiempo consagra el respeto a la autonomía del médico, el mismo que puede retirarse por “Objeción de conciencia”, pues esta es garantía de la dignidad personal y de una actitud ante la vida que nadie puede vulnerar.
· La seguridad de las potenciales usuarias está garantizada en la quinta recomendación, en la cual indica que la operación debe ser realizada por un médico competente y en un lugar aprobado por las autoridades ( se refiere obviamente a los países donde está permitido este tipo de aborto)
CASOS DE APLICACION DE LA DOCTRINA DEL DOBLE EFECTO.-
Los avances de los conocimientos y de la tecnología en Obstetricia, han determinado que situaciones que antaño ponían en grave peligro la salud y la vida de la madre, en la actualidad puedan ser diagnosticadas y tratadas oportuna y efectivamente; de esta forma se han reducido las indicaciones de aborto terapéutico, tal es el caso de cardiópatas que pueden ser compensadas, diabéticas controladas, nefrópatas mantenidas en diálisis, entre otros casos.
Persisten como indicaciones el embarazo ectópico, accidentado o no y la eclampsia, cuyo tratamiento de base es la terminación de la gestación mediante la extracción del feto. En estos casos es aplicable la “doctrina del doble efecto” , que otros tratadistas la denominan “conflicto de valores”. Y algunos otros “voluntario indirecto”.
Esta doctrina clásica en la filosofía ética, especialmente en la tendencia personalista, establece que en los casos en que es imposible obrar, ya sea por comisión u omisión, de tal forma que los malos efectos no puedan ser evitados, se puede actuar para realizar lo que no es malo moralmente, siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
a) Que el mal no sea querido sino solo aceptado como efecto colateral.
b) que hayan suficientes razones para obrar a pesar del mal efecto.
En el caso del embarazo ectópico la extirpación de la trompa grávida con el embrión en su interior cumple estos requisitos, pero es inaceptable el uso de fármacos que tengan la intención primaria de destruir el embrión , como el metotrexato.
La doctrina del doble efecto también puede considerarse en caso de embarazadas que adolecen de cáncer de útero u ovario y que tienen que recibir radio o quimioterapia; en estos casos se hace necesaria la consulta al Comité de ética hospitalario, debidamente asesorado por especialistas oncólogos, para llegar a la decisión ética y médica más conveniente para todos.
ROL DE LOS COMITES DE ETICA ASISTENCIAL ( CEAS).-
Personalmente considero una necesidad ineludible la existencia de los C E A S en unidades de segundo y tercer nivel de atención y su constitución y financiamiento en unidades de menor complejidad.
Estos grupos de estudio y reflexión ofrecen guías y consejos para la actuación u orientación para la toma de decisiones, establecen pautas para el personal del hospital y analizan los conflictos que se les presentan en consulta para emitir las recomendaciones correspondientes. Sus características principales son:
a) La interdisciplinariedad: deben estar integrados por grupos de personas de formación y profesiones diversas, que representen el pluralismo de la sociedad, ya que en la actualidad se considera que nadie está en posesión de la verdad absoluta: La realidad no es solo un conjunto de perspectivas sino también una confluencia de interpretaciones. Las diferentes interpretaciones generan conflictos y al mismo tiempo posibilidad de entendimiento, y para esto se necesita que los miembros tengan una mente abierta y flexible y hagan un estudio cuidadoso para no caer en el extremo opuesto del “todo vale”, relativismo incompatible con una moral sana, coherente y responsable.
B) Dialógica: El CHB es un espacio de diálogo en el cual se produce una escucha recíproca de las opiniones de los participantes, y el bioeticista debe asumir una actitud socrática de instigador del diálogo cooperativo. Este modelo que adopta el diálogo como procedimiento, se llama “ética discursiva” y fue propuesto por los filósofos de la escuela de Frankfurt, Otto Apel y Jürgen Habermas que sostienen que la cooperación solidaria en la fundamentación de normas susceptibles de consenso es el respeto a la diversidad y al pluralismo. El principio que permite determinar la validez de una norma moral, es su posibilidad de ser universalizable; en este sentido introduce la siguiente modificación al imperativo categórico kantiano: “Una norma será válida cuando todos los afectados por ella puedan aceptar libremente las consecuencias y efectos secundarios que seguirían previsiblemente de su cumplimiento general para la satisfacción de los intereses de cada uno”. Para llegar a esto debe haberse producido un consenso y no un mero pacto de intereses individuales o una negociación estratégica.
C) Deliberativa: la deliberación es complementaria del diálogo , e implica entendimiento mediante la búsqueda de de fines más concretos . Busca resolver los problemas de la vida real, poniendo de manifiesto cuales son los fines buscados, los medios legítimos para lograrlos y las razones que justifican una u otra opción, en las cuales se incluyen las creencias personales.
En el ejercicio cotidiano de la medicina abundan los dilemas morales; uno de los objetivos de los C H B. es el de tratar de convertir los dilemas en problemas que pueden ser solucionables; para conseguir esto, los miembros deben tener una mente flexible que permita llegar a acuerdos. En nuestro país , la Comisión Nacional de Bioética en Salud, elaboró el Reglamento para funcionamiento de los Comités de de ética asistencial (CEAS) , el mismo que fue expedido por el Ministerio de Salud Pública mediante Acuerdo ministerial #279 de 1 de julio 2014.
En lo relativo a anticoncepción, en Ecuador se utilizan diversos contraceptivos y de acuerdo a la ley de Salud sexual y reproductiva, la decisión debe ser tomada por la usuaria y el papel del personal sanitario es el de informar y proporcionar consejos sobre los diversos métodos, con sus indicaciones y contraindicaciones, pero finalmente es la mujer la que decide en uso de su libre albedrío. El método preferido es la ligadura de trompas, de acuerdo a estudios de ENDEMAIN (2004). Para optar por la ligadura no es necesaria la autorización del cónyuge o compañero, lo que significa un gran paso en la igualdad de derechos con el varón.
PARTO VAGINAL O CESAREA?
He dejado para el final el análisis de un acto quirúrgico que ha adquirido desde hace algún tiempo un incremento exponencial: la cesárea. Si recordamos que etimológicamente OBSTETRA significa “el que espera”, podemos afirmar que esta espera tranquila junto al lecho de la parturienta, que definió al partero de antaño, debería continuar siendo el “ethos” que guíe la actuación de los obstetras de hoy. Sin embargo esto no es así y cada vez se hacen menos partos por vía vaginal, que es la que la naturaleza ha creado para el efecto.
En este punto cabe la pregunta: ¿ se puede considerar en rigor a la parturienta como una enferma o paciente? ¿ no está cumpliendo acaso en el acto del parto, una misión que le ha sido confiada a la hembra de la especie desde el comienzo de los tiempos y para el cual está preparada la anatomía y fisiología de su organismo?.Si ha sido bien controlada y no han surgido complicaciones no hay razón para considerarla enferma y tratarla como tal.
Talvez puede aplicarse el término paciente (el que padece), ya que el parto es un acto doloroso, pero la preparación psicoprofiláctica, mediante la cual la madre conoce el mecanismo y ayuda a su culminación, liberándose de temores ancestrales y sociales, ha contribuido a superar el miedo y disminuir el dolor, el mismo que se hace tolerable ante la perspectiva de traer al mundo un nuevo ser. Para esto es necesario el apoyo emocional y amistoso del tocólogo, más que la administración sistemática de analgésicos o anestésicos, cuyo uso se ha vuelto rutinario en los últimos tiempos.
En concordancia con lo anterior, en el caso de la embarazada, se deberá controlar la evolución de la gestación normal y efectuar el tratamiento adecuado y oportuno de complicaciones como la preeclampsia y la eclampsia, que pueden y deben ser prevenidas con los medios existentes en la actualidad.
El diagnóstico correcto y las posibilidades terapéuticas deben ser comunicadas a la gestante de una manera veraz, afable y con benevolencia. La veracidad excluye la exageración de las situaciones anómalas, hecho que significa una coacción moral a una mujer que muchas veces no entiende o desconoce el lenguaje técnico que usamos los profesionales.
Focalizando la intervención al tema que nos ocupa, puedo afirmar que en la segunda mitad del siglo XX, con el advenimiento de la antibioticoterapia, mejores técnicas de cirugía, anestesia, asepsia y antisepsia, la cesárea desplaza a todas las técnicas obstétricas utilizadas anteriormente y se convierte en la panacea de este tipo de atención. La proliferación de las denominadas “cesáreas innecesarias” merece un análisis, dentro del cual se pueden intentar algunas explicaciones ( García A. 2011)
· Un mejor conocimiento de la fisiología materna y fetal ha incrementado las indicaciones para solucionar con relativa facilidad los problemas que se suscitan durante el parto ya sean espontáneos o yatrógenos.
· Otros casos, reñidos con la ética, serían los relacionados con un facilismo o afán de lucro por parte del médico, que por un menor tiempo de trabajo recibe una remuneración más elevada.
· Otra explicación puede ser el aprendizaje que tienen que hacer los aspirantes a futuros profesionales; aquí cabe la pregunta de si el fin justifica los medios, habida cuenta de que todo ser humano es un fin en sí mismo y no puede ser tratado solamente como un medio, según lo proclamara Kant hace más de dos siglos.
· La sociedad hedonista en la que vivimos, exalta el placer y abomina el dolor; esta es la razón por la cual varias mujeres solicitan al obstetra la práctica de la cesárea como alternativa al parto vaginal. Y hay profesionales que lamentablemente acceden a esta petición, olvidando los principios de del Juramento Hipocrático y la Declaración de Ginebra que prometieron respetar. Este es un ejemplo de la llamada “medicina del deseo” tan en boga en la actualidad. Se programan los nacimientos de acuerdo a la disponibilidad de tiempo, de las vacaciones y hasta de los signos zodiacales, sin tomar en cuenta que el nascitorus es ya una persona y por tanto sujeto de derechos. Aquí la paciente se ha convertido en cliente, que exige al médico el cumplimiento de su capricho y el profesional desciende al nivel del artesano, que ejecuta su trabajo por el estipendio establecido de antemano.
¿Puede afirmarse entonces que estos profesionales proceden de acuerdo a normas éticas? ; o que por el contrario han mercantilizado una de las actividades más nobles cual es la Medicina, violando de manera flagrante los códigos deontológicos y olvidando los principios morales, que deben estar grabados con caracteres indelebles en la conciencia del médico, guiando su quehacer cotidiano.
Para combatir estas faltas, todas las instituciones públicas y privadas, deben tener vigentes protocolos de procedimientos para las diferentes especialidades. En el presente caso deben estar claramente formuladas las indicaciones de los eventos obstétricos y de las prácticas que deben ser eliminadas por perjudiciales o ineficaces. Es necesario además el consentimiento informado, que se fundamenta en el principio de autonomía de la parturienta y que consiste en la explicación comprensible de la naturaleza de la intervención, sus riesgos, beneficios y posibles alternativas. Este documento debe anexarse a la historia clínica, que debe ser llevada con la prolijidad que el caso amerita, registrando los progresos o desviaciones del curso normal, que puedan justificar plenamente una cesárea y sustentar un examen de auditoría posterior.
COLOFON.-
Podemos afirmar que la actitud de las comunidades es un “constructo cultural”, por la forma de percibir el mundo que les rodea. Nuestra época se caracteriza por la medicalización de una sociedad consumista, cuyo concepto de salud es el bienestar personal, logrado a través de los más variados fármacos y tratamientos alternativos. De esta forma se han medicalizado los dos hechos más trascendentales de la vida: el nacimiento y la muerte, negando que sean actos que forman parte de la aventura existencial del ser humano. En relación a los albores de la vida, habremos de convenir que mucho más tranquila y colaboradora va a sentirse la primi o multigrávida, si le tenemos el mayor tiempo en su habitación, acompañada de su esposo, familiares o amigos cercanos, con capacidad de moverse a su antojo, que tenerle limitada con la venoclisis, negarle alimentos o trasladarle precozmente a la sala de partos o al quirófano, donde exhibe su intimidad ante propios y extraños.
La mujer en trance de parto, necesita voces y manos afectuosas , que le fortalezcan en este evento y y le animen a culminarlo por sus propios medios y con el menor sufrimiento posible, con la esperanza de que pronto va a traer al mundo el fruto que ha sentido crecer y moverse en su vientre; esto se da en el parto vaginal, cuando el obstetra participa activamente en el nacimiento y luego del primer vagido, entrega al contacto con la madre al recién nacido, para que lo alimente con su pecho, tal como lo hizo con su sangre en el interior de su cuerpo.
De esta forma se da una comunión espiritual y emocional de cuatro personas: madre, padre, hijo y medico, que han colaborado para que se produzca un hecho maravilloso, cual es el de traer un nuevo ser al mundo. Así participamos no sólo de una forma ética sino profundamente humana en el milagro de la vida.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.-
Savater Fernando : “El valor de elegir” Ed Ariel Colombia 2003
Blásquez Carmona et al “Diccionario de términos éticos” Ed verbo divino Pamplona 1999
Códigos Convenios de Declaraciones de Ética médica Colección Bios y Ethos Ediciones El Bosque 1998)
García Banderas Agustín: “Ética de la práctica Obstétrica” en Fundamentos de Ginecología y Obstetricia 2011 Ed Propumed.
Olza Ibone .Lebrero Enrique: “Nacer por Cesárea” Ed Norma Bogotá 2006
Registro Oficial # 279 ,2014 01-07
Ramos T Gustavo: “Alto riesgo obstétrico “ 4ª edición “ Publicación AFEME
Quito, 2015-09-01