Fernando Arroyo Arellano, Médico, Cirujano General, Magister en Bioética y Derecho Sanitario
Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Bioética
Analizar, someramente al menos, los aspectos filosóficos y éticos de la justificación de los actos humanos es perfectamente admisible al tratar el tema de sexualidad y adolescencia desde la Bioética.
En general hay dos modos contrapuestos de justificar los actos que las personas hacemos:
1.-Porque se ajustan a ciertos principios, en cuyo caso los actos son correctos 2.- Porque sus consecuencias son deseables, en cuyo caso los actos son buenos
Sin embargo, en la toma de decisiones concretas, el sentido común siempre tiene en cuenta ambos extremos, y en las circunstancias de cada caso contrapesa, tanto los principios como las consecuencias. Se puede entonces decir que la decisión moral es un sánduche entre principios y consecuencias. Aunque la Ética (y la Bioética en el caso de profesiones de la salud) trata siempre de permanecer siempre cerca de las situaciones concretas, las teorías éticas están siempre presentes en las discusiones y en las soluciones que se propongan.
El y la adolescente ajustarán sus decisiones en sexualidad a dos teorías aparentemente enfrentadas:
a.- las teorías principialistas, deontológicas o del deber, que consideran éticos los actos que se ajustan a una norma o precepto socialmente aceptado, modelos de esto serían el deontologismo kantiano y más modernamente el principialismo de Beauchamp y Childress
b.- las teorías consecuencialistas, teleológicas o de los fines, que afirman que la bondad o maldad de un acto está determinada por sus consecuencias, siendo el modelo más conocido el utilitarismo de Bentham y Stuart Mill.
A más de lo anteriormente dicho, existe una tercera teoría ética, inclusive más antigua que el deontologismo y el utilitarismo, que es la teoría ética de la virtud. Esta teoría data de la época aristotélica y sostiene que las virtudes son disposiciones habituales que inclinan a la persona a llevar a cabo las acciones que hagan buenas las obras, y que hagan buena a la misma persona. Las virtudes morales naturales se adquieren por la práctica y por el ejercicio repetido de actos conforme a la virtud. La ética de la virtud analiza las acciones de la persona, entendiendo que su conducta parte de sus rasgos internos, es decir de sus valores construidos en firme, que no requieren reflexión previa sobre si se somete a la obediencia de reglas (deontologismo) o al análisis del resultado del acto (consecuencialismo). La diferencia entre los tres enfoques se basa más en la forma en que los dilemas morales son abordados , antes que en el alcanzar o no una conclusión moral.
Luego de la breve introducción previa, hay que decir que la sexualidad es un componente esencial inherente a la condición humana que se expresa a través de todo el ciclo vital. En el ejercicio de la sexualidad humana las emociones juegan un papel muy importante en la toma de decisiones, y ello es muy visible y digno de tomarse en cuenta en la adolescencia. Los filósofos a lo largo de los siglos se han planteado si las decisiones del ser humano son meramente racionales, o meramente emocionales, o una combinación de las dos, y si de ello puede configurarse una determinada teoría ética.
Decía Platón que: “una buena decisión está basada en el conocimiento y no en los números”, y Hume sostenía que “la medida de todas las cosas es el hombre, él decide lo bueno, lo bello y lo verdadero; al menos, nada más allá de él mismo se puede asegurar. Naturalmente su decisión no es consciente ni voluntaria, pues son los mecanismos que, ocultos y en silencio, trabajan en su psiquismo, los responsables de esta «creación del mundo». El conocimiento, es conocimiento humano, de un ser más sensible que racional; sus decisiones morales se hacen desde los sentimientos y se miden por la felicidad que pueden promover”.
Martha Nussbaum ha estudiado profundamente el papel de las emociones en el razonamiento ético. Ella sostiene que no se puede concebir un sistema ético sin apelar a las emociones. Afirma que el intelecto y las emociones no son apartados separables que actúan de manera paralela.
Las emociones tienen tres características importantes:
- Nos revelan como seres vulnerables ante situaciones en las que no tenemos el control (circunstancia presente en la adolescencia cuando al expresar un amor romántico hacia una persona, la respuesta de esa persona escapa a nuestro control)
- Se centran en nuestros propios fines y nos hacen ver el mundo de acuerdo a esos fines (se relaciona bien con el ejemplo antes indicado)
- Son ambivalentes en cuanto a sus objetos (rechazo hacia una persona que nos ha lastimado, pero al mismo tiempo la seguimos amando – una especie de Síndrome de Estocolmo)
El estudio de las emociones brinda elementos de gran valor que nos permiten identificar por qué actuamos de modo A o de modo B, y en esencia eso es la Ética, pues es la reflexión individual de porque hacemos lo que hacemos frente a las normas que la sociedad ha establecido como buenas, como correctas, como apropiadas. Siempre es importante establecer la debida diferenciación entre Ética y Moral, la que en verdad es ese conjunto de normas al que nos referimos. Las emociones tienen dos componentes, uno psico-biológico, y otro fruto de un aprendizaje social: la sociedad moldea, de alguna manera lo que es aceptado emocionalmente entre los individuos , y de ese modo , respecto a la sexualidad humana, la sociedad moldea las normas de un comportamiento sexual apropiado de acuerdo a la edad y al estado de las personas, muestra si la sexualidad ejercida del modo A o del modo B es una práctica adecuada , y en qué sentido lo es, define lenguajes, vestimentas, peinados y otros atributos exhibibles. Todo lo antes nombrado es un elemento de sexualidad en el y la adolescente.
Las sociedades también sugieren lo que es deseable conocer sobre nuestra propia sexualidad, y lo que debe quedar oculto por no considerarse apropiado. La conveniencia de ignorar está altamente relacionada con las emociones, de manera que buscar algo sobre la sexualidad, que hemos aprendido que es mejor no conocer, o que por nuestra peculiar situación no es debido que conozcamos, puede considerarse inapropiado, y generar una emoción de vergüenza, que es justamente lo que puede pasarle al adolescente que anhela información, por ejemplo, sobre anticoncepción.
Si estudiar las emociones, según sostiene Martha Sánchez, filósofa mexicana, nos lleva a conocer como decidimos en materia de sexualidad, sería importante que las políticas públicas de salud sexual y reproductiva tuvieran un componente de educación emocional. Este conocimiento es necesario para reflexionar sobre nuestras decisiones en materia de sexualidad y sus consecuencias éticas.
Paz Robledo, hebiatra chilena, afirma, y con razón, que, en la época de la adolescencia, irrumpen los impulsos sexuales producto de la maduración biológica y psicológica propia de la pubertad, y desde allí se adquiere la capacidad sexual y reproductiva de la especie humana. Además, los cambios biológicos, psicológicos y sociales determinan la construcción de una nueva identidad, propia, única e irrepetible, como lo es la de todo ser humano como decía Kant. Este momento del desarrollo de la persona implica una gran vulnerabilidad, y en él pueden aparecer conductas de riesgo como un inicio precoz de la actividad sexual no protegida, inicio sexual bajo coerción, violencia de género, circunstancias que pueden llevar por ejemplo a exposición a enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados, e incluso a decidir interrumpir una gestación en condiciones muy riesgosas.
Coincido con Robledo que en la actualidad existe una gran ambigüedad social y jurídica, debida a la existencia de dos visiones frente al grupo poblacional de los adolescentes, un modelo paternalista tradicional y un modelo autonomista de reciente surgimiento. El modelo paternalista clasifica a las personas como “mayores de edad” o “menores de edad”, y en este segundo caso la decisión sobre temas de salud, y de vida en general, sexualidad incluida, depende de los padres o tutores legales, y a veces hasta del profesional que les atiende. Así pues, es otra persona la que decide en base a sus propias experiencias generacionales, y esquemas valorativos y culturales, no siempre armónicos con las necesidades y expectativas de los adolescentes. El modelo autonomista reconoce capacidades y competencias progresivas de las personas en desarrollo y preconiza que el rol es “acompañar” en las decisiones del y la adolescente estimulando el desarrollo de lo que se ha dado en llamar “autonomía progresiva”, evidentemente entregando toda la información necesaria, sin manipulación ni distorsión, orientando a la toma de las mejores decisiones para su vida. La autonomía entonces no determina la capacidad sólo por edad sino por las condiciones de juzgar de manera adecuada el tema en discusión.
La sexualidad se relaciona con los derechos básicos pertenecientes a todo ser humano por el solo hecho de ser cada uno de nosotros una persona. “.. esos derechos, de algún modo, son anteriores a su reconocimiento positivo por parte de las leyes, y lo que ellas hacen es reconocerlos y positivarlos” (Robledo 2015). A pesar de lo antes expresado, no toda decisión sexual en adolescentes representa el ejercicio de un derecho personalísimo, y no es infrecuente que, por ejemplo, el inicio de una actividad sexual precoz, o el mantener una actividad no protegida sea consecuencia de una relación de abuso de poder, violencia de género o coacción.
En diversos documentos internacionales se reconocen los derechos sexuales de los individuos, entendiendo como tales aquellos que abarcan el derecho a ejercer una sexualidad plena en condiciones seguras, lo que es motivo de preocupación mayor en la época de la adolescencia. La Convención de los Derechos del Niño de 1989 validó la infancia y la adolescencia, y reconoció los derechos específicos de las personas en crecimiento y desarrollo, incluyendo los políticos, civiles, sociales y culturales y sobre los que se debe ir desarrollando una capacidad progresiva para ejercerlos, la antedicha “autonomía progresiva”, bajo la guía y orientación primero de los padres, luego de los educadores, y en algún momento también , de los profesionales de la salud que atendemos a las personas en ese momento biográfico de su devenir en el mundo.
CONSENTIMIENTO INFORMADO. Dr. Marco García Cantos
Autor: Dr. Marco García Cantos
INTRODUCCIÓN
El consentimiento informado en el área clínica tiene que entenderse como la aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información adecuada para implicarse libremente en la decisión clínica. Los requisitos básicos son: libertad, competencia e información suficiente. Por lo tanto, tiene que entenderse como fruto de la relación clínica, siempre basada en dos pilares insustituibles e inconfundibles: la confianza y el proceso de información más o menos complejo. Tendría que favorecer la comprensión del procedimiento propuesto, decir en qué consiste, las alternativas posibles, la oportunidad y los resultados esperados (con beneficios, secuelas y riesgos), con el fin de llegar a una decisión, ya sea de elección, de aceptación o de rechazo.
El consentimiento informado en el área de la investigación clínica se refiere a que los investigadores deben proporcionar toda la información respecto del experimento o trabajo que van a realizar, indicando al presunto participante los efectos secundarios que pueden sufrir; además el partícipe tiene el derecho de retirarse de la misma, cuando lo considere con teniente.
BASE LEGAL EN ECUADOR
En nuestro país la Constitución Política de la República del Ecuador, no hace una referencia específica al Consentimiento Informado, pero en la Ley Orgánica de la Salud, y en el Código de Ética Médica del Ecuador, se detalla en forma clara sobre el consentimiento informado.
La Ley Orgánica de la Salud dice: “Art. 7.- Toda persona, sin discriminación por motivo alguno, tiene en relación a la salud, los siguientes derechos: d) Respeto a su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad; a su cultura, sus prácticas y usos culturales; así como a sus derechos sexuales y reproductivos; e) Ser oportunamente informada sobre las alternativas de tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes y después de los procedimientos establecidos en los protocolos médicos. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna;”
El Código de Ética Médica del Ecuador dice: “Art. 15.- El Médico no hará ninguna intervención quirúrgica sin previa autorización del enfermo, y si éste no pudiera darla recurrirá a su representante o a un miembro de la familia, salvo que esté de por medio la vida del paciente a corto plazo. En todos los casos la autorización incluirá el tipo de intervención, los riesgos y las posibles complicaciones. Art. 16.- Igualmente, los casos que sean sometidos a procedimientos de diagnóstico o de terapéutica que signifiquen riesgo, a juicio del médico tratante, deben tener la autorización del paciente, de su representante o de sus familiares. También lo hará en caso de usar técnicas o drogas nuevas a falta de otros recursos debidamente probados como medios terapéuticos y salvaguardando la vida e integridad del paciente.”
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CLÍNICA
El consentimiento informado en el área clínica, tiene que entenderse como la aceptación por parte de un enfermo competente de un procedimiento diagnóstico o terapéutico después de tener la información adecuada para implicarse libremente en la decisión clínica.
El principio de autonomía es el fundamento del consentimiento informado que tiene gran importancia en la praxis médica actual. El médico tiene la obligación de informar al paciente de una forma adecuada e inteligible de los potenciales riesgos y beneficios de los tratamientos que se va a efectuar y de los exámenes auxiliares de diagnóstico que va a utilizar.
El uso adecuado de este principio previene o disminuye la posibilidad de errores, negligencia y coerción, promueve en el médico su autocrítica. Pero su principal propósito es establecer la autonomía del paciente, promover su derecho a la autodeterminación y proteger su condición como un ser humano que se respeta a sí mismo.
El propósito del consentimiento informado es habilitar al paciente para considerar, de forma equilibrada, los beneficios y las desventajas del tratamiento médico propuesto, con el fin de que el paciente tome una decisión racional al aceptar o rechazar dicho tratamiento.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN INVESTIGACÍON
En relación al consentimiento informado en la regulación de los ensayos clínicos surge de la necesidad de conciliar los diferentes derechos que puedan entrar en colisión. En efecto, con el fin de que la ciencia pueda avanzar y de que puedan encontrarse nuevos remedios a las enfermedades, hay que investigar; pero eso no puede ir en contra de los derechos de las personas.
Antes de otorgar el consentimiento, el sujeto sometido a ensayo tiene que haber sido informado de forma exhaustiva por el profesional sanitario que lleva a cabo la investigación sobre la naturaleza, la importancia, el alcance y los riesgos del ensayo. El profesional que da la información tiene que asegurarse de que esta información es entendida por el sujeto. La persona que participa en el ensayo puede, en cualquier momento, revocar su consentimiento sin tener que explicitar la causa.
En los estudios que impliquen la recogida de muestras para el análisis genético, estas pueden hacerse sólo si los participantes otorgan su consentimiento después de recibir información apropiada. En caso que el estudio esté incluido en un proyecto que tenga objetivos más amplios tiene que haber un consentimiento a parte para el estudio genético y la obtención de muestras orgánicas. Hay que prever que se darán a conocer los resultados de la investigación a los participantes en caso de ser relevantes para su salud o la de su descendencia. En cualquier caso, los participantes tendrán que ser informados de las implicaciones de una eventual renuncia a conocer información sobre sus rasgos genéticos.
REQUISITOS
Como requisitos del consentimiento informado, se deben cumplir por lo menos los siguientes:
Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.
Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. El intercambio comunicativo entre ambos (profesional – paciente), basado en la confianza, ampliará las posibilidades de comprensión de los resultados del tratamiento por parte del paciente.
Comprensión: Es la capacidad de comprender que tiene el paciente que recibe la información.
CONCLUSIONES
La misión fundamental del médico, sea en área clínica o de investigación, es procurar el bien del paciente por todos los medios éticos a su alcance. El médico debe rechazar cualquier actitud o acción que lesione, de inmediato o en el futuro, la dignidad del paciente y su propia dignidad, ya que todo acto médico clínico o de investigación, es un acto humano entre dos personas, investidas con igual absoluta dignidad. Esto nos obliga a aceptar, que el bien del paciente implica también el respeto de su libertad, pero nos crea al mismo tiempo una enorme responsabilidad, al dejar a nuestro juicio si la opción que aquel hace sobre su salud y su existencia sí es de verdad libre, bien informada, conscientemente asumida. Es el médico quien, por el conocimiento que debe poseer de su paciente y, obviamente, por su adecuada preparación académica, se convierte en juez que evalúa si la decisión del paciente es o no autónoma, si cumple los requisitos del acto libre denominado consentimiento informado, lo que con frecuencia no es fácil de determinar.
Pero no para aquí la obligación ética del médico. Ante la duda de que no todos los elementos que hacen idónea, valedera esa opción, integren realmente la decisión de su paciente, de que su elección no es un acto libre por cualquier circunstancia, tiene, para cumplir correctamente su misión, mediante la persuasión, informando con lenguaje comprensible, al alcance del desarrollo intelectual de su paciente o de sus representantes, sobre cuál es el verdadero bien para este, desde el punto de vista de su dignidad y su libertad y desde el punto de vista de la medicina, echando mano de su autoridad moral y académica.
Es importante recalcar que el consentimiento informado debe ser solicitado al paciente, y que debe ser otorgado por el paciente o su representante legal, para cada acto individual médico o de investigación, que no se puede otorgar para siempre, pues las circunstancias existenciales cambian durante el curso de una misma intervención médica o de una investigación científica, con mayor razón en las diferentes etapas de la vida, y que solamente en casos muy especiales y en situaciones de emergencia, puede actuarse sin la expresa manifestación de dicho consentimiento.
Es necesario tener siempre presente que el enfermo o en su defecto, su legítimo representante legal, es la primera persona responsable de su vida y de su salud; el médico que acepta ayudarlo toma el papel de quien colabora con el sujeto principal en una relación sinérgica, en la cual el mejor objetivo se logra solo cuando existe la cooperación entre el paciente y el profesional, y que como médicos somos los mayores y más responsables artífices de esa indispensable cooperación.